O luto e seu enfrentamento.

A perda de um cônjuge:

O luto é um quadro clínico que apresenta sinais e sintomas específicos, tanto emocionais quanto cognitivos e comportamentais, diferentes dos quadros de depressão. Os casos de luto decorrente de morte imprevista, assim como aqueles que envolvem a morte de um companheiro de longa data, apresentam particularidades que serão importantes na condução do planejamento terapêutico. Enquanto a rede de apoio social, mais do que a qualidade do relacionamento com o cônjuge, exerce influência sobre a depressão e outros sintomas do luto, a qualidade dessa relação afeta a saudade percebida após a perda. Entre jovens, é relatada maior incidência de depressão e alcoolismo nos dois anos seguintes a perdas por morte imprevista. No caso de morte de cônjuge, os parceiros sobreviventes sofrem grande pressão social para rapidamente retornarem às suas rotinas, tendo seus recursos internos fortemente mobilizados para conseguirem lidar com a tristeza e, simultaneamente, retomarem sua funcionalidade. Pacientes em luto apresentam maior incidência de problemas psicossomáticos, busca por atendimento médico para queixas orgânicas e maior número de internações do que a população geral. 

Estudos voltados para terapêutica do luto ainda são escassos na literatura, sendo ausentes estudos sobre a eficácia da terapia cognitivo- -comportamental para luto, considerando as particularidades enfrentadas por aqueles que sofrem com a perda súbita de seus cônjuges. Por meio do atendimento com enfoque cognitivista-comportamental, foi possível a obtenção de melhora em todas as medidas de avaliação realizadas: depressão, ansiedade, esperança em relação ao futuro, estresse, habilidades sociais, distúrbios do sono e distúrbios psicossomáticos. O acompanhamento do progresso obtido por meio de instrumentos psicométricos validados, com boa fidedignidade e com normas estabelecidas para a população brasileira garante a qualidade da avaliação realizada. O período mais propício para prevenção de episódios depressivos após o luto é aquele próximo à ocorrência da morte; desse modo, o fato de a paciente ter iniciado o acompanhamento terapêutico dois meses após a perda pode ser sido benéfico. São necessários, no entanto, novos estudos para avaliar a real influência do período transcorrido após a perda na eficácia terapêutica, não apenas em relação à profilaxia de episódios depressivos, mas também em relação a outros sinais e sintomas do luto. O estudo de caso apresentado colabora para a ampliação dos limites da terapia cognitivo-comportamental, apresentando bons resultados para o tratamento específico de um quadro de luto decorrente da morte súbita de cônjuge.

Os estágios:

No primeiro estágio, a negação e o isolamento servem como um mecanismo de defesa temporário, um para-choque que alivia o impacto da notícia, uma recusa a confrontar-se com a situação. Ocorre em quem é informado abruptamente a respeito da morte; embora considerado o primeiro estágio, pode aparecer em outros momentos. A raiva, segundo estágio, é o momento em que as pessoas externalizam a revolta que estão sentindo. Neste caso, tornam-se por vezes agressivos. Há também a procura de culpados e questionamentos, tal como: “Por que ele?”, com o intuito de aliviar o imenso sofrimento e revolta pela perda. Já a barganha, percebida no terceiro estágio de reação à perda, é uma tentativa, de negociar ou adiar os temores diante da situação; as pessoas buscam firmar acordos com figuras que segundo suas crenças teriam poder de intervenção sobre a situação de perda. Geralmente esses acordos e promessas são direcionados a Deus e mesmo aos profissionais de saúde que a acompanham. A depressão, quarto estágio, é divida em preparatória e reativa. A depressão reativa ocorre quando surgem outras perdas devido à perda por morte, por exemplo, a perda de um emprego e, consequentemente, um prejuízo financeiro, como também a perda de papéis do âmbito familiar. Já a depressão preparatória é o momento em que a aceitação está mais próxima, é quando as pessoas ficam quietas, repensando e processando o que a vida fez com elas e o que elas fizeram da vida delas.

Tratamento:

O objetivo terapêutico na Terapia Cognitivo-Comportamental perante uma situação de luto por perda repentina tem como base, identificar recursos disponíveis e avaliar quais são as principais preocupações do paciente. Num primeiro momento, recomenda-se defini-las; por seguinte, priorizá-las; e, por fim, abordá-las, levando em consideração e avaliando a rede de apoio social e auxiliando na tomada de decisões, pois possivelmente o enlutado encontra-se em estados psicológico e emocional prejudicados. 

A maioria das pessoas que passam por situações de estresse, como a perda de um ente querido, desenvolve respostas de enfrentamento desadaptativas, ou seja, uma estratégia que a pessoa apresenta em certas circunstâncias para conseguir lidar com o evento traumático. De acordo com estudos em algum momento os Esquemas Iniciais Disfuncionais (EIDs) latentes, caracterizados por um conjunto de crenças globais e enraizadas, com pressuposições e regras acerca do mundo, podem ser ativados devido a uma situação, alterando e predominando sobre humor bem como sobre o comportamento de um indivíduo. Os mesmos autores afirmam que lutar, fugir, paralisar-se são as principais respostas à ameaça. Nos esquemas, essas respostas são denominadas de: 1) hipercompensação: quando eles lutam contra o esquema pensando, agindo, sentindo como se o oposto do esquema fosse verdadeiro; 2) evitação: os pacientes organizam suas vidas para que o esquema não seja ativado, bloqueiam pensamentos e imagens para evitar sentimentos ativados pelo esquema; e 3) resignação: quando os pacientes consentem o esquema, aceitam como verdadeiro, não tentam evitar nem lutar contra ele. É através desses processos que os esquemas continuam ativos na vida psíquica de um indivíduo.

Terapia de casal: objetivos e tratamentos

Revisão

Cognições inadequadas ou disfuncionais – pensamentos automáticos e crenças – estariam na base de uma variedade de desordens psicológicas.   apontou que muitos problemas vivenciados dentro do casamento também poderiam estar relacionados às cognições disfuncionais de ambos os parceiros. Alguns estudos ratificaram essa hipótese sobre o papel negativo dos pensamentos, crenças, expectativas, atribuições, entre outros, na qualidade dos relacionamentos maritais.

Os pensamentos automáticos vêm sendo concebidos como idéias ou imagens que passam despercebidas e de forma muito rápida na mente das pessoas. Esses pensamentos por si sós não são adequados ou inadequados. Devido ao fato de esses tipos de pensamento não serem sempre racionalmente avaliados, eles tendem a ser aceitos como algo razoável, em situações específicas. Tem sido apontado que esse fluxo de idéias instantâneas, que pode passar na cabeça de um dos cônjuges, pode influenciar seus estados emocionais e suas ações negativamente. Por exemplo, quando uma esposa não recebe a atenção que gostaria de receber de seu marido, a respeito de um problema de trabalho, pode chegar à seguinte conclusão: “ele nunca me ouve”. Nessa situação, a parceira pode sentir raiva e gritar com seu companheiro, dizendo que ele é um imprestável.

Os pensamentos automáticos disfuncionais podem ser influenciados por distorções cognitivas. Estas seriam distorções sistemáticas no processamento da informação, falhas de interpretação e raciocínios desprovidos de lógica. A leitura mental, por exemplo, é um tipo de distorção segundo a qual uma pessoa acredita ser capaz de ler os pensamentos de alguém. Por exemplo, quando um homem está falando com a esposa e essa boceja por estar cansada, ele pode pensar: “ela está achando chato conversar comigo”. Ele, então, pode ficar magoado e evitar sua parceira ao longo do dia. Existem inúmeras outras distorções relatadas na literatura especializada que podem ter influência sobre o relacionamento de casais, estudos apontaram que o surgimento das crenças intermediárias e centrais ocorre durante a interação das crianças com pessoas significativas em suas vidas e estão associadas a fatores sócio-culturais. São idéias que uma pessoa tem sobre si mesma, sobre as pessoas de uma maneira geral, sobre o mundo, sobre relacionamentos, entre outros aspectos. Crenças mais centrais têm maior impacto sobre o pensamento de uma forma geral, são mais rígidas e mais difíceis de mudar do que crenças mais periféricas. Ambos os tipos podem ser inadequados e levar ao aumento de conflitos em um relacionamento amoroso. Por exemplo, um marido pode ter a seguinte crença central, “não sou uma pessoa digna de ser amada”. Para tentar não acreditar nesse pensamento, o esposo pode desenvolver uma crença intermediária do tipo, “se eu sempre recebo apoio em todas as minhas decisões, então eu sou amado”, ou do tipo “se minha esposa não concorda comigo a todo o momento, então estou sendo rejeitado”. Uma vez que a esposa não endossa todas as idéias do marido, este pode ficar triste e não expressar seus pensamentos, por acreditar que realmente não pode ser amado por alguém.

A atenção seletiva é entendida como um processo de percepção no qual uma pessoa capta informações de uma situação de acordo com categorias que fazem sentido ao seu ponto de vista. Além disso, ignora os dados que não se encaixam em seu perfil de relacionamento. Por exemplo, uma mulher quando acredita que é fraca, pode ficar atenta aos comportamentos do seu marido que julgue serem de dominação. Quando ela pede ao parceiro para visitar os pais dela, e ele não quer ir, a esposa pode pensar que ele nunca atende aos seus desejos por não respeitá-la. Então, ela pode sentir-se frustrada e passar a evitar o marido. Entretanto, o parceiro não aceitou o convite por estar sentindo enxaqueca. Em diversas situações, essa mulher busca fazer diferentes solicitações que em sua maioria são atendidas pelo marido. Contudo, ela geralmente presta atenção aos seus próprios desejos, que ele não atende 

Tratamento

Pode-se afirmar que os principais objetivos da terapia cognitivo-comportamental, no tratamento de casais em conflito, são a reestruturação de cognições inadequadas, o manejo das emoções, a modificação de padrões de comunicação disfuncionais e o desenvolvimento de estratégias para solução de problemas cotidianos mais eficazes. Outros procedimentos utilizados são as alterações de comportamentos que formam padrões negativamente específicos. A avaliação é normalmente a etapa inicial e fundamental do tratamento de problemas de qualquer natureza dentro da abordagem cognitivo-comportamental São utilizados diferentes tipos de entrevistas, inventários e escalas. Um instrumento de avaliação muito utilizado nos Estados Unidos é o Relationship Belief Inventory - RBI (Eidelson & Epstein, 1982). Outra escala bastante empregada é a Dyadic Adjustment Scale – DAS (Spainer, 1976; Spanier & Thompson, 1982). Alguns instrumentos foram validados para a população brasileira, como o Inventário de Satisfação Conjugal (Dela Coleta, 1989) e a Medida da Satisfação em Relacionamento de Casal (Wachelke, Andrade, Cruz, Faggiani & Natividade, 2004). Usualmente, a primeira sessão é realizada com a presença de ambos os cônjuges. Essa é uma oportunidade para o terapeuta verificar as áreas problemáticas no relacionamento, a interação entre o casal, o modo como eles se comunicam, os pontos fortes da relação, os fatores externos que possam estar estressando os parceiros etc. As informações que são obtidas nessa sessão irão auxiliar no processo de formulação de hipóteses preliminares sobre os motivos do conflito conjugal. Após a entrevista inicial, duas sessões costumam ser conduzidas. Cada uma contando com a presença de apenas um dos parceiros. O objetivo seria coletar informações que talvez não tenham sido apresentadas inicialmente. Um parceiro poderia ficar inibido na presença do outro e não revelar situações como, por exemplo, abuso na infância, violência intrafamiliar, adultério e desejo de se divorciar. Algumas questões éticas se impõem nessas entrevistas individuais. As informações prestadas nessas sessões só podem ser reveladas com a autorização dos participantes, exceto em alguns casos específicos. Por exemplo, no caso de violência física é necessário que o cônjuge abusado seja encaminhado para instituições competentes.

Libere seu poder!

Teorias do sucesso

No cerne da Superação das Limitações Pessoais está a noção crucial de que não são somente os pontos fortes que definem nosso sucesso. Não importa quão formidáveis sejam nossos talentos, ficamos restritos por comportamentos que limitam nosso desempenho ou definem os motivos para nosso fracasso. Em outras palavras, nossas limitações pessoais determinam, em última instância, nosso nível de sucesso. Se você conseguir identificar esses pontos fracos e traçar um plano para superá-los, logo vai experimentar uma explosão de sucesso, produtividade e felicidade em todos os aspectos da sua vida. Em suma: você conhecerá quem você nasceu para ser.

A Teoria das Limitações Pessoais desafia duas abordagens comuns ao autoaperfeiçoamento que muitas vezes não deram certo com meus clientes: a Teoria da Personalidade e a Teoria das Forças. A primeira dessas teorias afirma que nossa personalidade é essencialmente fixa e que determina nosso modo de agir. Área vasta que abrange várias visões do "eu", às vezes até conflitantes entre si, a Teoria da Personalidade não é de grande ajuda na identificação de problemas ou de estratégias de melhoria.

Outra linha de pensamento popular, denominada Teoria das Forças, afirma que, se prestarmos atenção às direções em que nos movemos naturalmente, isso revelará nossas forças e nos mostrará onde devemos concentrar as energias. A lógica da Teoria das Forças é mais ou menos a seguinte: nossa personalidade consolidada é resistente a mudanças, então devemos reforçar nossas habilidades naturais em vez de nos concentrar em áreas nas quais não temos um desempenho tão bom. Em outras palavras, citando a expressão que popularizou essa teoria, devemos "fazer valer nossas forças". É claro que concordo com o conceito básico da Teoria das Forças: por que trabalhar em um escritório quando se é um músico talentoso, ou manter um emprego que se detesta só porque o salário é bom? Descubra quais são seus dons, desenvolva-os e aplique-os para o bem maior.

Em contraposição, a Superação das Limitações Pessoais se baseia na noção de que a mudança é mais do que possível: é imperativa. Para vivermos plenamente, podemos e devemos aprender a minimizar nossas fraquezas comportamentais ao mesmo tempo que maximizamos nossos pontos fortes. É verdade que muitos obstáculos são difíceis de transpor, e um foco exagerado em nossas limitações pode ser frustrante e até mesmo deprimente. Contudo, ignorá-las é ainda pior.

Como está sua auto-estima?

Até este ponto foi esclarecido que auto-estima é um sentimento; que a criança não nasce com auto-estima, mas que tal sentimento pode ser desenvolvido durante a vida da pessoa; que, como qualquer outro sentimento, ela é o produto de contingências de reforçamento, contingências essas que os pais podem apresentar para a criança, desde que devidamente orientados sobre como fazê-lo. Que contingências produzem, então, auto-estima? A auto-estima é o produto de contingências de reforçamento positivo de origem social. Assim, sempre que uma criança se comporta de uma maneira específica, e os pais a consequenciam com alguma forma de atenção, carinho, afago físico, sorriso (cada uma dessas manifestações por parte dos pais pode ser chamada de reforço social generalizado positivo ou conseqüência positiva), estão usando contingências de reforçamento positivo, estão gratificando o filho. Por outro lado, toda vez que uma criança se comporta e os pais a repreendem, a criticam, se afastam dela, não a tocam, nem conversam com ela (cada uma dessas manifestações por parte dos pais pode ser chamada de estímulo aversivo ou conseqüência negativa), estão usando contingências coercitivas ou punindo o filho. A primeira condição aumenta a auto-estima, a segunda a diminui. 

O uso de contingências reforçadoras positivas apresenta várias vantagens: 1. Fortalece os comportamentos adequados do filho que são consequências dessa forma; 2. Produz maior variabilidade comportamental, pode-se dizer que a criança fica mais criativa; 3. Desenvolve comportamentos de tomar iniciativa; 4. Produz sentimentos bons, tais como satisfação, bem-estar, alegria, auto-estima etc..

 Ter uma auto-estima elevada é se sentir adequado à vida, isto é, competente e merecedor, no sentido que acabou de ser citado. Ter uma auto-estima baixa é se sentir inadequado à vida, desajustado, não sob este ou aquele aspecto, mas desajustado como pessoa. Ter uma auto-estima média é oscilar entre se sentir adequado ou inadequado como pessoa e manifestar essa inconsistência no comportamento – às vezes agindo com sabedoria, às vezes com estupidez –, reforçando, portanto, o sentimento de incerteza. A capacidade de desenvolver uma autoconfiança e um auto-respeito saudáveis é inerente à nossa natureza, pois o pensamento é a fonte primordial da nossa competência, e o fato de estarmos vivos é o bastante para nos garantir o direito de lutar pela felicidade. Em um mundo ideal, todos deveriam desfrutar um alto nível de auto-estima, vivenciando tanto a autoconfiança intelectual quanto a certeza de merecer o que há de melhor. Entretanto, um grande número de pessoas não se sente assim. Muitas sofrem com sentimentos de inadequação, insegurança, dúvida, culpa e medo de uma participação plena na vida – uma sensação vaga de não ser bom o bastante. Esses sentimentos nem sempre e são reconhecidos e admitidos de imediato, mas eles existem. É muito fácil nos distanciarmos de um autoconceito positivo (ou nem formarmos um) durante o processo de crescimento e o próprio desenrolar da vida. Poderemos nunca chegar a uma visão feliz de nós mesmos por causa das informações negativas vindas dos outros, ou porque falhamos em nossa própria honestidade, integridade, responsabilidade e auto-afirmação, ou ainda porque julgamos as próprias ações a partir de uma compreensão e uma compaixão inapropriadas.

Entretanto, a auto-estima constitui sempre uma questão de grau. Não conheço ninguém que seja totalmente carente de autoestima positiva, nem que seja incapaz de elevá-la. Desenvolver a auto-estima é trabalhar a convicção de que somos capazes de viver e somos merecedores da felicidade, e, portanto, aptos a enfrentar a vida com mais confi ança, boa vontade e otimismo, o que nos ajuda a atingir nossas metas e a nos sentirmos realizados. Desenvolver a auto-estima é expandir nossa capacidade de ser feliz. Se entendermos isso, poderemos compreender o fato de que melhorar a auto-estima é vantajoso para todos. Não é necessário que nos odiemos antes de aprender a nos amarmos mais; não é preciso nos sentirmos inferiores para querermos ser confi antes; não temos de nos sentir infelizes para querermos expandir nossa disposição para a alegria. Quanto maior a nossa auto-estima, mais bem equipados estaremos para lidar com as adversidades da vida. Quanto mais flexíveis formos, melhor resistiremos à pressão de sucumbir ao desespero ou à derrota.